リハビリ学生おすすめ 臨床実習 レポートの書き方 前編

リハビリ
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この記事を読むと臨床実習でのレポートの書き方が把握出来ます。

理学療法学科、作業療法学科の学生の皆様お元気でしょうか。理学療法士、作業療法士になるためには臨床実習というものを行う必要があります。私の場合は8週×3回と約半年間行いました。臨床実習で重要になるのがレポートです。レポートには担当した患者様の情報や自分の考え方、治療方針等を記載し最終的に病院内で発表したり、学校の先生に見て評価してもらうといった実習の中で作る言わば作品のようなものです。ですが当然ですがこのようなレポートを作ったことがない場合はどこから始めればよいのか分かりませんし、どのように書けばよいかも分かりません。ですので今回の記事はレポートの記載方法をまとめてみました。実習前や実習中に確認して頂いて参考にしていただければと思います。

レポートは書く内容が多いため記事を2つに分けています。今回ははじめに、症例情報、理学療法評価についてまとめました。

また実習は初期評価→治療→最終評価の流れで進みます。最終評価時には初期評価時の項目も併せて載せる必要がありますので、ご注意下さい。

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はじめに

「今回、〇〇を受傷した患者さんに対して、〇〇を目標として、理学療法評価・治療をさせていただく機会を得たのでここに報告する。」

上のように担当した患者様の重傷した内容や経緯を簡単に記載し報告しますよという文面を書きます。ここは重要ではないですが、必ず必要になる箇所なので忘れず記載しましょう。

症例情報

ここでは担当した症例の情報を記載します。記載する内容は

1一般的内容
1性別 2年齢 3身長 4体重 5BMI

2医学的内容
1診断名 2現病歴 3既往歴 4内服状況 5血液データ 6安静度

3社会的内容
1家屋構造 2周辺環境 3主訴 4ホープ 5趣味 6入院前の生活 7転倒歴

4他部門情報
1医師 2看護師 3作業療法士 4相談員

に分けられます。カルテなどを参照し記載します 。他部門情報は直接聞きに行く時間帯が確保されますのでその際に確認した事項を記載します。

検査・測定

ここからようやく評価した内容を記載していきます。

1全体像
ここは症例の大まかな雰囲気や特徴を記載します。いま考えても何故必要なのかは不明ですが周りの人も書いていたので、記載したほうが良さそうです。具体的には「笑顔が多く会話滞りなく可能」程度で問題ないと思います。

2バイタルサイン
ここは介入前の血圧や脈拍、SPO2 等を記載します。毎日のものを書く必要はなく数日程度を記載し大体の平均値がわかれば問題ありません。普段からのバイタルサインを把握しておくことで、いつもと異なる値が出たときに負荷量を調節したりリハビリを中止等をバイザーや医師などから指示を仰ぐことができます。

3認知機能
認知検査の結果を記載します。また得点だけでなく検査の中でどの項目が苦手なのかを記載します。

4疼痛
安静時 、動作時と分けて記載したほうがわかりやすいと思います。また3/10のように数値で記載することで、疼痛の経過がわかりやすくなります。

5関節可動域

ここは重要な項目になります。ワードでは図が利用できますので下記のようにすると見やすくなると思います。

関節可動域制限と動作制限についてはこちらを参考にどうぞ

6筋力(MMT)

MMTも図を利用することで見やすく記載できます。

7形態測定
1)四肢長
下肢の骨折等であれば下肢の長さも計測します。必要に応じて高さを補う靴もありますので検討が必要です。ちなみに補高が必要な下肢長の差は3㎝と言われています。

2)周径
大腿の周径を計測することで炎症による腫脹の状態や筋萎縮等の状態がわかるので必ず計測するようにしましょう。

8感覚
脳血管疾患の方であれば感覚障害も併発することが多いため確認しておきましょう。

9荷重量
下肢骨折後の症例の場合は患側への荷重が難しい場合があります。患側への荷重が難しければ移乗動作や歩行動作に影響が出てきます。体重計があればどの程度荷重がかけられるか測定し、体重比も出しておきましょう。

10 姿勢観察
端座位や立位姿勢について記載します。特徴的な姿勢であれば簡単な絵を書くとわかりやすくなります。棒人間で記載することで骨盤の傾きや脊柱の変形などもわかりやすくなります。

11動作観察
起き上がり、立ち上がり、歩行等の動作を記載します。ここでも簡単な絵を記載することでわかりやすくなります。細かく書きすぎると膨大な量になりますので異常な動作や代償動作等にポイントを当てて記載してもよいと思います。
このとき介助の必要な箇所を記入します。細かくどの動作が難しいため介助が必要なのかを記載すると治療するべきポイントが見えてきます。

まとめ

今回の記事ではレポートの記載をはじめに、症例情報、理学療法評価についてまとめてみました。次回は問題点や統合と解釈等、レポートで最も重要になる項目についてまとめていきます。ぜひ参考にしてみてください。

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